急性左心衰竭臨床路徑
（2019年版）
一、急性左心衰竭臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象
第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）。
（二）診斷依據(jù)
根據(jù)根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2018年）、《急性心力衰竭院前及院內(nèi)早期管理建議》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》（ESC，2016年）。
1.臨床表現(xiàn)：不同程度的呼吸困難（端坐呼吸或陣發(fā)性夜間呼吸困難，重者可出現(xiàn)低灌注癥狀如四肢濕冷、尿少、神志模糊、頭暈。
2.體征：奔馬律、肺部啰音（雙側(cè)）、外周水腫（雙側(cè)），重者脈壓窄、低血壓。
3.輔助檢查：心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-ProBNP）升高，X線胸片可呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖可提示心臟擴大、心功能嚴重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴重心肌缺血、心律失常的客觀證據(jù)。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)
根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2018年）、《急性心力衰竭院前及院內(nèi)早期管理建議》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》（ESC，2016年）、《心力衰竭合理用藥指南》（國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會，2016年）。
1.一般治療：半臥位或端坐位，必要時吸氧，無創(chuàng)監(jiān)測包括血氧飽和度、血壓、呼吸、尿量及持續(xù)心電監(jiān)測，適當限制液體和鈉的入量。
2.藥物治療：
（1）應(yīng)用利尿劑消除肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血癥狀和（或）體征，應(yīng)用強效袢利尿劑。
（2）血管擴張劑的應(yīng)用：對于收縮壓＞90mmHg，可靜脈用血管擴張劑。收縮壓＞110mmHg，可安全使用，90～110mmHg，密切觀察下使用。
（3）正性肌力藥物：如伴癥狀性低血壓（≤85mmHg）或心輸出量降低伴循環(huán)淤血患者可以考慮短期靜脈內(nèi)輸入。
（4）血管收縮藥物：應(yīng)用了正性肌力藥仍有心源性休克表現(xiàn)或合并顯著低血壓狀態(tài)時可應(yīng)用。
（5）阿片類藥物：如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫患者可謹慎使用。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。
（6）伴快速心室率的心房顫動患者可應(yīng)用洋地黃類藥物和（或）β受體阻滯劑（急性心衰失代償禁用）、胺碘酮。
（7）其他伴隨疾病和合并癥的治療。
3.非藥物治療措施：
（1）對于呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分，SpO2＜90%）的患者，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP），但對低血壓的患者應(yīng)慎用。
（2）如發(fā)生呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg和pH＜7.35，應(yīng)考慮機械通氣，可首先采用無創(chuàng)通氣模式，必要時氣管插管下機械通氣。
（3）必要時主動脈內(nèi)球囊反搏治療和血液超濾等治療。
4.對高危患者（即有持續(xù)、嚴重呼吸困難、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、反復(fù)心律失常、合并ACS的患者），應(yīng)進入ICU/CCU，入ICU/CCU的標準包括如下任意1項。
（1）需要氣管插管（或已經(jīng)氣管插管）。
（2）有低灌注的體征/癥狀。
（3）氧飽和度（SpO2）＜90%，（盡管已補氧）。
（4）動用了輔助呼吸機，呼吸頻率>25次/分。
（5）心率＜40次/分或＞130次/分，SBP＜90mmHg。
（四）標準住院日為7～14天
（五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心衰竭疾病編碼。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進入路徑。
（六）住院期間的檢查項目
1.必需的檢查項目：
（1）無創(chuàng)監(jiān)測。
（2）心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌損傷標志物（如TNT或TNI、CK-MB）。
（3）血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血氣分析。
（4）心電圖、床旁X線胸片及超聲心動圖。
（5）如果發(fā)生心源性休克，需進行有創(chuàng)監(jiān)測（如動脈穿刺有創(chuàng)監(jiān)測血壓）。
2.根據(jù)患者具體情況可查：
動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、冠狀動脈CT或造影、心臟磁共振、腹部超聲，某些特定患者應(yīng)進行風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤、血色病或HIV等疾病的篩查。
（七）出院標準
1.癥狀緩解并已停用靜脈用藥。
2.生命體征穩(wěn)定。
3.X線胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。
4.原發(fā)病得到有效控制。
（八）變異及原因分析
1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。
2.合并嚴重肝功能不全或腎功能不全需血液超濾或血液透析。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠狀動脈造影和介入治療。
4.合并嚴重感染不易控制者。
5.等待外科手術(shù)。
二、急性左心衰竭臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）
患者姓名：______性別：______年齡：____門診號：_______住院號：_______
住院日期：____年___月___日住院日期：____年___月___日標準住院日：7～14天
發(fā)病時間：____年___月___日___時___分到達急診時間：____年___月___日___時___分
| 時間 | 到達急診科30分鐘內(nèi) | 到達急診科30～120分鐘 |
| 主要 診療 工作 |
生命體征監(jiān)測 完成病史采集與體格檢查 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其做出評價 進行急診抽血檢查 急性左心衰竭的初步診斷和病情判斷 向患者家屬交代病情 |
心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診 依據(jù)實驗室檢查和監(jiān)測結(jié)果對患者的病因和病情做出進一步的分析和判斷 搶救治療方案的制訂和實施 進一步檢查，如胸部X線片和超聲心動圖 搶救效果的初步判斷 盡快收入監(jiān)護病房住院治療 向患者家屬再次交代病情 |
| 重點 醫(yī)囑 |
長期醫(yī)囑: 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測 吸氧 臨時醫(yī)囑： 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、心肌損傷標志物（TNI或TNT、CK-MB）、心力衰竭生物標志物（BNP或NT-proBNP） 建立靜脈輸液通路（必要時行深靜脈穿刺） 靜脈注射嗎啡3～5mg（有嚴重呼吸困難而意識清醒者） 靜脈應(yīng)用強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米 |
長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理 重癥監(jiān)護（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測） 吸氧 記錄出入量 口服襻利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者） 口服地高辛（按需） 口服ACEI/ARB（無禁忌證者） 口服β受體阻滯劑（繼續(xù)原劑量或減量或停用） 臨時醫(yī)囑： 收縮壓≥90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、硝普鈉或重組BNP等血管擴張劑 再次靜脈應(yīng)用加倍劑量的強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿劑1小時后仍無尿者） 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦 收縮壓＜85mmHg者，靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 靜脈注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速心房顫動者）或胺碘酮（快速心房顫動合并預(yù)激綜合征者） 喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿 必要時導(dǎo)尿 拍床旁X線胸片 做床旁超聲心動圖 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療 |
| 主要 護理 工作 |
協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費 入院宣教 靜脈取血 |
心衰護理常規(guī) 特級護理 |
| 病情 變異 記錄 |
無有，原因： |
無有，原因： |
| 護士 簽名 |
||
| 醫(yī)師 簽名 |
| 時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
| 主要 診療 活動 |
病史詢問和體格檢查 完成住院病歷書寫 安排相應(yīng)檢查 上級醫(yī)師查房 完善治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 病情的觀察和動態(tài)評價 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 必要時床旁超聲心動圖檢查 |
上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 對各項檢查的綜合分析 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查電解質(zhì)等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
上級醫(yī)師查房 完成三級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查電解質(zhì)等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
| 重點 醫(yī)囑 |
長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機） 臥床 記錄24小時出入量 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無禁忌癥） 口服β受體阻滯劑（無禁忌癥） 收縮壓≥90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦 若收縮壓＜85mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 靜脈注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速心房顫動者）或胺碘酮（快速心房顫動合并預(yù)激綜合征者）。 臨時醫(yī)囑： 開常規(guī)實驗室檢查單：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、紅細胞沉降率、CRP、ASO、RF、乙型肝炎5項、丙型肝炎抗體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢查等 復(fù)查BNP/NT-proBNP、cTnI/T、血氣分析、心電圖、胸部X線片等 血管活性藥物的劑量調(diào)整 補鉀藥（低血鉀時） 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒） 血壓低者可穿刺橈動脈行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測 |
長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機） 臥床 記錄24小時出入量 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無禁忌癥） 口服β受體阻滯劑（無禁忌癥） 收縮壓≥90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦 若收縮壓＜85mmHg去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁X線胸片（酌情） 完成常規(guī)實驗室檢查 復(fù)查電解質(zhì)、血氣分析等 用藥調(diào)整 補鉀藥（低血鉀時） 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） |
長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機） 臥床 記錄24小時出入量 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無禁忌癥） 口服β受體阻滯劑（無禁忌癥） 收縮壓≥90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦 若收縮壓＜85mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁X線胸片（酌情） 復(fù)查電解質(zhì)、血氣分析等 用藥調(diào)整 補鉀藥（低血鉀時） 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） |
|
主要 護理 工作 |
心力衰竭常規(guī)護理 特級護理 靜脈取血 |
心力衰竭常規(guī)護理 一級護理 |
心力衰竭常規(guī)護理 一級護理 |
| 病情 變異 |
無有，原因： |
無有，原因： |
無有，原因： |
| 護士 簽名 |
|||
| 醫(yī)師 簽名 |
| 時間 | 住院第4～5天 | 住院第6～10天 | 住院第7～14天（出院日） |
| 主要 診療 活動 |
進一步穩(wěn)定病情 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 超聲心動圖檢查 |
上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 必要時動態(tài)心電圖 病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)普通病房 對病因不明者進行明確心力衰竭病因所需的檢查 可復(fù)查BNP/NT-proBNP、cTnI/T |
通知患者和家屬 向患者交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書寫 將出院小結(jié)交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 可復(fù)查BNP/NT-proBNP、cTnI/T |
| 重點 醫(yī)囑 |
長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 一級護理 吸氧（必要時） 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 臥床 記錄24小時出入量 口服利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者） 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無禁忌證者） 口服β受體阻滯劑（無禁忌證者） 靜脈擴血管藥 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁X線胸片（酌情） 超聲心動圖 復(fù)查電解質(zhì)等 追加利尿劑（必要時） 補鉀藥（必要時） 擴血管藥（必要時） 升壓藥（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 |
長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 二級護理 床旁活動 低鹽飲食 記錄24小時出入量 口服利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者） 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無禁忌證者） 口服β受體阻滯劑（無禁忌證者） 臨時醫(yī)囑： 動態(tài)心電圖 病因相關(guān)的檢查 |
出院醫(yī)囑： 注意事項 出院帶藥 門診隨診 |
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主要 護理 工作 |
心力衰竭常規(guī)護理 一級護理 根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房 |
心力衰竭常規(guī)護理 二級護理 出院準備指導(dǎo) |
出院宣教 協(xié)助辦理出院手續(xù) |
| 病情 變異 |
無有，原因： |
無有，原因： |
無有，原因： |
| 護士 簽名 |
|||
| 醫(yī)師 簽名 |
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